POJOKSATU.id — Banyak peserta BPJS Kesehatan belum tahu bahwa biaya pengobatan yang sempat dibayar sendiri bisa diklaim kembali.
Proses ini disebut pengajuan klaim penggantian biaya atau reimbursement. Namun, tidak semua kasus bisa diajukan, karena BPJS Kesehatan memiliki aturan ketat terkait kondisi dan syarat klaim.
Biasanya, peserta diperbolehkan mengajukan klaim jika dalam kondisi tertentu, seperti ketika fasilitas kesehatan (FKTP atau rumah sakit) tidak dapat diakses, rumah sakit rujukan penuh, terjadi keadaan darurat, atau ada kendala administratif di sistem BPJS.
Namun, jika peserta sengaja berobat ke rumah sakit nonmitra tanpa alasan darurat, pengajuan klaim bisa langsung ditolak.
Untuk mengajukan klaim, peserta wajib menyiapkan dokumen pendukung lengkap, di antaranya adalah:
- Kartu BPJS Kesehatan
- KTP
- Kartu Keluarga kwitansi pembayaran asli dari rumah sakit atau apotek
- Rincian biaya pengobatan
- Surat keterangan medis dari dokter
- Surat keterangan darurat atau rujukan bila ada.
Baca Juga: Capek Gaji Cepat Habis? Begini Cara Keluar dari Hidup Paycheck to Paycheck
Semua dokumen ini kemudian disertakan dalam formulir klaim penggantian biaya yang bisa diperoleh di kantor BPJS.
Proses pengajuan harus dilakukan maksimal 30 hari kalender sejak pembayaran dilakukan. Peserta bisa datang langsung ke kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat untuk menyerahkan berkas.
Setelah itu, petugas akan melakukan verifikasi data, menilai kondisi, dan menghitung nilai penggantian sesuai tarif standar layanan (INA-CBGs).
Baca Juga: Riset Konsorsium Unggulan 2026 Dibuka, Dosen Bisa Dapat Bantuan Hingga Rp700 Juta
Jadi, jumlah yang diganti belum tentu sama dengan biaya yang dibayar peserta.
Jika dokumen dan data dinyatakan lengkap, pencairan dana penggantian dilakukan melalui transfer rekening peserta.
Biasanya dalam waktu 14 hingga 30 hari kerja. Peserta juga berhak meminta penjelasan tertulis jika klaim ditolak oleh pihak BPJS.***
