POJOKSATU.ID - Klaim BPJS Kesehatan yang dipending masih menjadi keluhan banyak peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Tidak sedikit pasien merasa bingung ketika layanan kesehatan telah diterima, namun proses klaim atau penjaminan biaya justru tertahan.
Padahal, sebagian besar klaim yang dipending bukan karena penolakan, melainkan adanya kendala tertentu yang harus diperbaiki.
Secara umum, BPJS Kesehatan melakukan pending klaim karena tiga faktor utama, yakni permasalahan administrasi, ketidaksesuaian diagnosis, dan kesalahan atau ketidaklengkapan informasi.
Baca Juga: Resmi! UHC Award 2026 BPJS Kesehatan Diraih Aceh hingga Papua Tengah, Ini Daftar Lengkapnya
Ketiga hal ini menjadi penentu penting dalam proses verifikasi klaim fasilitas kesehatan.
Permasalahan administrasi menjadi alasan paling sering terjadinya klaim dipending.
Contohnya adalah dokumen peserta yang tidak lengkap, seperti fotokopi kartu JKN yang tidak jelas, data kepesertaan yang belum aktif, hingga ketidaksesuaian identitas pasien dengan data yang tercatat di sistem BPJS Kesehatan.
Selain itu, administrasi rujukan juga kerap menjadi masalah.
Baca Juga: Formasi PPPK Kemenhan 2026! Rincian Kuota Dokter, Perawat, hingga Tenaga Teknis di Mabes TNI
Rujukan yang sudah kedaluwarsa, tidak sesuai prosedur berjenjang, atau tidak tercatat di aplikasi resmi BPJS Kesehatan dapat menyebabkan klaim harus ditunda hingga dokumen diperbaiki oleh fasilitas kesehatan.
Faktor kedua yang sering menyebabkan klaim dipending adalah ketidaksesuaian diagnosis.
BPJS Kesehatan memiliki standar pengkodean diagnosis dan tindakan medis yang harus sesuai dengan pedoman yang berlaku.
Jika diagnosis yang ditulis dokter tidak sejalan dengan hasil pemeriksaan atau tindakan yang diberikan, maka klaim akan ditahan untuk klarifikasi.
Dalam beberapa kasus, perbedaan penulisan kode diagnosis atau tindakan medis dapat memicu pending klaim.
Meski terkesan sepele, kesalahan ini berdampak besar karena sistem klaim BPJS Kesehatan berbasis verifikasi digital dan audit medis.
Alasan ketiga adalah mis informasi atau ketidaklengkapan data pendukung klaim.
Misalnya, hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi, atau rekam medis yang tidak dilampirkan secara lengkap.
Tanpa data pendukung tersebut, BPJS Kesehatan tidak dapat memproses klaim secara final.
Kesalahan input data oleh fasilitas kesehatan juga dapat menyebabkan mis informasi.
Perbedaan tanggal pelayanan, jenis layanan, atau kelas perawatan dengan data yang tercantum di sistem BPJS Kesehatan menjadi pemicu klaim tertahan.
Perlu dipahami, klaim dipending bukan berarti klaim ditolak.
Pending bersifat sementara dan memberikan kesempatan bagi fasilitas kesehatan untuk melengkapi atau memperbaiki dokumen yang diperlukan.
Setelah perbaikan dilakukan, klaim dapat diproses kembali sesuai ketentuan.
Bagi peserta JKN, penting untuk memastikan data kepesertaan selalu aktif dan sesuai.
Peserta juga disarankan mengikuti alur layanan BPJS Kesehatan, mulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama hingga rujukan, agar tidak terjadi kendala administrasi.
BPJS Kesehatan secara berkala juga memberikan edukasi kepada fasilitas kesehatan terkait tata kelola klaim yang benar.
Tujuannya agar proses pelayanan dan penjaminan biaya berjalan lancar serta tidak merugikan peserta.
Dengan memahami alasan klaim BPJS Kesehatan dipending, peserta dan fasilitas kesehatan diharapkan dapat lebih teliti dalam memenuhi persyaratan.
Ketelitian administrasi dan keakuratan informasi menjadi kunci agar klaim tidak tertahan dan layanan kesehatan tetap optimal.***
